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hallo liebe Forumsgemeinde. Ein folgender theoretischer Fall:
Ein Beamter mit Beihilfeanspruch ist zusätzlich privat krankenversichert. Nach den AVB werden u.a. die folgenden Leistungen übernommen:
Zitat:
Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen.
und
Zitat:
Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet.
Aber:
Zitat:
Keine Leistungspflicht besteht für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht
Wegen mehrerer Operationen am rechten Kniegelenk kann der Mann das Gelenk nicht mehr richtig strecken (Streckdefizit von ca. 20 Grad) und hat deshalb erhebliche Probleme beim Laufen mit Auswirkungen auf den ganzen Körper. Er ist deshalb ständig in ärztlicher Behandlung und seit nimmt seit mehreren Jahren regelmäßig Schmerzmittel zu sich.
Da die obigen Beschwerden zunehmen, entschließt er sich auf ärztliche Empfehlung, zu einer erneuten OP. Es soll nun ein Kniegelenk eingesetzt werden; damit könnten die Schmerzen vermindert werden und evtl. die Bewegungsfähigkeit des Knies wieder hergestellt werden.
Während der OP entschließt sich der Operateur dazu, kein Kniegelenk einzusetzen, weil dies wohl doch nicht notwendig ist. Es werden lediglich Entzündungen entfernt. Nach 14 Tagen Krankenhaus wird er entlassen und soll dann in 2 Wochen (weil früher kein Zimmer frei ist) in eine Anschlussheilbehandlung. Die Beihilfestelle gibt sofort eine Kostenzusage für 30 Tage. Da die AHB ist gleich für 28 Tage vorgesehen, im Zeitraum liegen 3 Feiertage. Eine ambulante Weiterbehandlung sei nach der Ansicht der Krankenhausärzte nicht Erfolg versprechend, weil aufgrund der langjährigen Bewegungseinschränkung eine AHB mit intensiver Behandlung erforderlich sei, um die volle Bewegungsfähigkeit des Knies wieder herzustellen.
Die PKV erklärt, sie sei nicht zur Kostenübernahme verpflichtet, weil die in dieser Klinik nur Kur- und Sanatoriumsbehandlungen, Reha's und AHB`s durchgeführt würden. Diese Maßnahme sei nach der o.g. Ausschlussregelung nicht mitversichert. Allerdings würde man freiwillig Leistungen für 3 Wochen im tariflichen Rahmen übernehmen. Telefonisch wurde mitgeteilt, eine mögliche Verlängerung könnte, soweit diese ärztlich begründet ist, evtl. zugestimmt werden.
Die Klinik ist aber eine sog. "gemischte Krankenanstalt" im Sinne des § 4 Absatz 5 MB/KK anerkannt, d.h. sie führt eben nicht nur Kur- Sanatoriumsbehandlungen etc. durch.
Könnte man in diesem theoretischen Fall annehmen, dass die Krankenversicherung in diesem Fall einer vertraglichen Leistung eher ungern nachkommt und diese dem Versicherten als "freiwillige" Leistung verkaufen will oder sehr ihr das auch so, dass die Versicherung tatsächlich nicht verpflichtet wäre, die Kosten für die AHB zu übernehmen?
Möglicherweise ist aufgrund der langjährigen und erheblichen Bewegungseinschränkung eine weitere Verlängerung der AHB erforderlich. Deshalb hängt natürlich viel davon ab, ob die Versicherung eine vertragliche Verpflichtung erfüllt oder tatsächlich freiwillig zahlt (sollte es so was wirklich geben, dass eine PKV aus fürsorglichen Gründen freiwillig einige tausend Euro an einen Versicherten zahlt?)
Wie schätzt ihr das ein: Vertragspflicht oder freiwillige Leistung? Würde in einem solchen Fall die Einschaltung eines Anwaltes hilfreich sein?
Blaise
P.S.: entschuldigt den langen Text aber der "theoretische" Fall ist nicht so einfach...
B. _________________ Blaise
Man muss die Tatsachen kennen, bevor man sie verdrehen kann (Mark Twain)
Es ist grundsätzlich so, dass alle Klinken in Deutschland nach bestimmten Kriterien von den Landesausschüssen des PKV-Verbandes eingestuft werden. Bei Reha-Kliniken sind dies in aller Regel entweder gemischte Anstalten oder reine Kurkliniken. Die reinen Kurkliniken führen oft auch AHBs durch. Entscheidend ist aber die Einstufung durch den Landesausschuss. Das eigentliche Problem ist, dass sich die Klinken meist gar nicht um diese Einstufung scheren, weil sie neben Privatpatienten womöglich überwiegend Patienten von der GKV oder Rentenversicherung haben und für die gelten ganz andere Regeln und Vorschriften. Für den Privatversicherten ergibt sich bei dieser Konstellation der AVB eben diese Schwierigkeit.
Die freiwillige Leistung bei einer Kurklinik ist rein durch die Einstufung bedingt. Wie du schon richtig zitiert hast, sind Kur- und Sanatoriumsmaßnahmen grundsätzlich vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Bei reinen Kurkliniken muss erstmal unterstellt werden, dass sie nichts anderes als Kuren durchführen.
Aber: Auch die Angabe der Klinik, dass dort auch AHBs durchgeführt werden, kann nicht grundlegend die Entscheidung des Landesausschusses ändern.
Blaise hat folgendes geschrieben::
Während der OP entschließt sich der Operateur dazu, kein Kniegelenk einzusetzen, weil dies wohl doch nicht notwendig ist. Es werden lediglich Entzündungen entfernt. Nach 14 Tagen Krankenhaus wird er entlassen und soll dann in 2 Wochen (weil früher kein Zimmer frei ist) in eine Anschlussheilbehandlung. Die Beihilfestelle gibt sofort eine Kostenzusage für 30 Tage. Da die AHB ist gleich für 28 Tage vorgesehen, im Zeitraum liegen 3 Feiertage. Eine ambulante Weiterbehandlung sei nach der Ansicht der Krankenhausärzte nicht Erfolg versprechend, weil aufgrund der langjährigen Bewegungseinschränkung eine AHB mit intensiver Behandlung erforderlich sei, um die volle Bewegungsfähigkeit des Knies wieder herzustellen.
Es ist ein weit verbreitetes Ammenmärchen, dass die Beihilfe strenger als die PKV ist. Aufgrund der unterschiedlichen Bestimmungen kann das sowohl zum positiven als auch zum negativen ausgelegt werden. Es gibt immer häufiger das Problem der Beihilfeversicherten, dass die PKV nicht zahlt und die Beihilfe anstandslos genehmigt hat.
Blaise hat folgendes geschrieben::
Die PKV erklärt, sie sei nicht zur Kostenübernahme verpflichtet, weil die in dieser Klinik nur Kur- und Sanatoriumsbehandlungen, Reha's und AHB`s durchgeführt würden. Diese Maßnahme sei nach der o.g. Ausschlussregelung nicht mitversichert. Allerdings würde man freiwillig Leistungen für 3 Wochen im tariflichen Rahmen übernehmen. Telefonisch wurde mitgeteilt, eine mögliche Verlängerung könnte, soweit diese ärztlich begründet ist, evtl. zugestimmt werden.
Hmmm, diese Behandlungsarten widersprechen sich in sich. Entweder gibt es von der Einstufung her gemischte Krankenanstalten oder eben reine Kurkliniken. Entscheidend ist hier die Einstufung durch den PKV-Verband. Hier gibt es übrigens eine Suchmaschine für die Krankenhäuser, um deren genaue Einstufung zu erfahren.
Blaise hat folgendes geschrieben::
Die Klinik ist aber eine sog. "gemischte Krankenanstalt" im Sinne des § 4 Absatz 5 MB/KK anerkannt, d.h. sie führt eben nicht nur Kur- Sanatoriumsbehandlungen etc. durch.
Sicher ? Dann wäre der Ablehnungsgrund nämlich falsch
Blaise hat folgendes geschrieben::
Könnte man in diesem theoretischen Fall annehmen, dass die Krankenversicherung in diesem Fall einer vertraglichen Leistung eher ungern nachkommt und diese dem Versicherten als "freiwillige" Leistung verkaufen will oder sehr ihr das auch so, dass die Versicherung tatsächlich nicht verpflichtet wäre, die Kosten für die AHB zu übernehmen?
Tja, das hängt jetzt davon ab, ob der Beamte und die PKV die gleiche Ansicht über eine Gemischte Anstalt bzw. Kurklinik haben . Vielleicht kann der Beamte noch ein paar Wortlaute oder Stichpunkte der Ablehnung nennen. Aber als freiwillige Leistung "verkaufen" macht es die Versicherung bestimmt nicht. Wenn ein tariflicher Anspruch besteht, muss nichts freiwillig gezahlt werden.
Blaise hat folgendes geschrieben::
Möglicherweise ist aufgrund der langjährigen und erheblichen Bewegungseinschränkung eine weitere Verlängerung der AHB erforderlich. Deshalb hängt natürlich viel davon ab, ob die Versicherung eine vertragliche Verpflichtung erfüllt oder tatsächlich freiwillig zahlt
Auch das kann jetzt auch nicht abschließend geklärt werden. Man sollte immer bedenken, dass zum Ende hin einer Anschlussheilbehandlung die gesundheitlichen Probleme in den seltesten Fällen einer weiteren stationären Behandlung bedürfen. Dabei gilt, dass es nur solange unter stationären Bedingungen notwendig ist, so lange ambulante Maßnahmen nicht ausreichen. Heißt im Klartext: Wenn sich die Beschwerden spürbar gebessert haben, kann es oft nicht nachvollziehbar sein, eine Behandlung weiterhin stationär zu machen, wenn man auch ambulant in einem Reha-Zentrum adäquat behandelt werden kann.
Blaise hat folgendes geschrieben::
(sollte es so was wirklich geben, dass eine PKV aus fürsorglichen Gründen freiwillig einige tausend Euro an einen Versicherten zahlt?)
Die PKV ist kein Wohlfahrtsverein, hat aber noch Menschen an den Schreibtischen sitzen, die in der Regel den gesunden Menschenverstand einschalten. Warum sollte man eine Leistung verweigern, die nur durch die Einstufung der Klinik bedingt ist. Theoretisch hätte sie aber das Recht dazu.
Blaise hat folgendes geschrieben::
Wie schätzt ihr das ein: Vertragspflicht oder freiwillige Leistung? Würde in einem solchen Fall die Einschaltung eines Anwaltes hilfreich sein?
Wenn ich davon ausgehe, dass die freiwillige Leistung rechtens ist, kann ein Rechtsanwalt imho auch nichts bewirken. Wie sagt man so schön: "einem geschenkten Gaul schaut man nicht ins Maul" Nein, Spass beiseite. Es hat immer mehr Sinn, ein ruhiges Gespräch mit dem Sachbearbeiter zu führen und dabei auch auf deren Argumente zu hören, die in aller Regel richtig sind.
Blaise hat folgendes geschrieben::
P.S.: entschuldigt den langen Text aber der "theoretische" Fall ist nicht so einfach...
B.
Ich war jetzt auch nicht besser, hoffe aber, dass ich es verständlich rübergebracht habe _________________ Laienmeinung
Wer mir glaubt, ist selber Schuld
Das Verhalten der Krankenversicherung ist nicht so ganz nachvollziehbar. Es steht fest, dass die Klinik eine sog. gemischte Klinik ist. Sie ist auch in dem Verzeichnis der PKV entsprechend aufgeführt. Dies wird von der Versicherung nicht mehr angezweifelt.
Allerdings, so teilte man fernmündlich mit, sei man zur Übernahme der Kosten nicht verpflichtet. Man halte sich an eine Empfehlung der PKV und gewähre die Kosten erstmals für 3 Wochen freiwillig.
Kurz gesagt, man müsse nicht zahlen, mache es aber trotzdem freiwillig.
Ich bin etwas skeptisch, wenn ein gewinnorientiertes Unternehmen wie die private Krankenversicherung des betroffenen Beamten ohne vertragliche Verpflichtung solche Leistungen erbringt.
Warum die Versicherung so handelt, kann ich mir nicht erklären und will mich aber hier auch nicht mutmaßen.
Aber noch eine abschließende Frage: Kennen Sie oder sonst irgendjemand diese Empfehlungen der PKV und kann mir evtl. sogar diese zur Verfügung stellen bzw. einen Link nennen?
Grüße,
Blaise _________________ Blaise
Man muss die Tatsachen kennen, bevor man sie verdrehen kann (Mark Twain)
okay, es ist also eine gemischte Krankenanstalt. Und der Antrag auf Kostenübernahme wurde vor dem Beginn der Anschlussheilbehandlung gestellt?
Sorry, ich kann dem Ablehnungsgrund nicht folgen, weil der angegebene Grund mir nicht so ganz klar ist.
Es gibt immer Empfehlungen des PKV-Verbandes für die verschiedensten Dinge, die sind aber für Versicherte soweit ich weiss nicht zugänglich. _________________ Laienmeinung
Wer mir glaubt, ist selber Schuld
ja, die Maßnahme wurde vor Antritt beantragt und der Bescheid über die "freiwillige" Kostenübernahme durch den Versicherer lag auch vorher vor.
Und die Begründung, warum nur eine freiwillige Kostenübernahme erfolgt:
Zitat:
Bei der Klinik handelt es sich um eine besondere Einrichtung nach § xy der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Es werden nur Kur- und Sanatoriumsbehandlungen, Rehabilitationsmaßnahmen und AHB's durchgeführt. Diese Maßnahmen sind nicht mitversichert.
Schade, dass die Empfehlungen des PKV-Verbandes nicht öffentlich zugänglich sind. Ich versuche die Empfehlungen von einem Bekannten, der in der Branche selbständig tätig ist, zu erhalten...
Nun, die Versicherung will ja "freiwillig" die Kosten für die Maßnahme im "tariflichen Rahmen" übernehmen...
Nochmals vielen Dank für die Hilfe...
Grüße,
Blaise _________________ Blaise
Man muss die Tatsachen kennen, bevor man sie verdrehen kann (Mark Twain)
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? Dann wäre der Ablehnungsgrund nämlich falsch 
. Vielleicht kann der Beamte noch ein paar Wortlaute oder Stichpunkte der Ablehnung nennen. Aber als freiwillige Leistung "verkaufen" macht es die Versicherung bestimmt nicht. Wenn ein tariflicher Anspruch besteht, muss nichts freiwillig gezahlt werden.
