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[BHD]

Hallo,

meine Krankenkasse will mich nach bald 78 Wochen der Arbeitsunfähigkeit aussteuern –

und diese 78-Wochen-Aussteuerungsaufrechnung beinhaltet auch die Arbeitsunfähigkeit-Aufrechnung innerhalb der ersten 6 Krankheitswochen im Gehalts- und ALGI-Bezug :?: :?: :?: und bei Art- und Folgeerkrankungen - :?: :?: :?: :?:

Ist dies richtig?

Und was sind Art- und Folgeerkrankungen und wie kann ich meinen schriftlichen Widerspruch gegen die Aussteuerung begründen?

Im voraus vielen Dank für Antworten.

[vikingz]

Grundsätzlich erfolgt von Gesetzes wegen die Aussteuerung nach 78-wöchiger Erkrankung, soweit es sich durchgehend um dieselbe Erkrankung handelt.

Inwieweit hier ein Hinzutritt einer Erkrankung oder eine Änderung der Erkrankung maßgeblich wäre, geht aus dem Beitrag nicht hervor, und da gibt es eine Menge Wenns und Abers.
Womöglich offenbart sich bei mir eine fachliche Lücke, aber der Begriff "Arterkrankung" ist mir nicht geläufig.

Diese 78 Wochen Krankengeld beinhalten grds. auch die sechs Wochen Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber sowie Krankengeldanspruch während Arbeitslosigkeit. Für den Zeitraum nach der Aussteuerung sollte man evtl. über einen Antrag auf Rente nachdenken, im schlechtesten Fall greift ALG 2. Im konkreten Einzelfall berät die zuständige Krankenkasse über sinnvolle Möglichkeiten.

Da die Aussteuerung an sich gesetzlich vorgesehen ist, wird ein Widerspruch in der Regel keinen Erfolg haben. Sofern eine Konstellation vorliegt, die einen Widerspruch nahelegt, sollte man natürlich Widerspruch einlegen. Die Aussteuerung an sich ist aber kein Widerspruchsgrund, der Erfolg verspricht.

[Stefanie145]

Hallo

Ja, es ist richtig, dass die Zeiten der Entgeltfortzahlung (oder der Fortzahlung des Arbeitslosengeldes) in die 78 Wochen mit eingerechnet werden. Dies begründet sich zum einen aus § 48 Absatz 3 SGB V, welcher besagt, ass die Zeiten von ruhendem Krankengeld mit einbezogen werden und § 49 Absatz 1 SGB V, welcher sagt, wann das Krankengeld ruht (z.B. Entgeltfortzahlung).

Was meinen Sie mit Art- und Folgeerkankungen? Meinen Sie damit Vorerkrankungen? Es ist nach § 48 Absatz 1 SGB V richtig, dass Zeiten der Arbeitsunfähigkeit, die in der selben 3 Jahres Blockfrist liegen, angerechnet werden, wenn die selben Erkrankung vorliegt.

Hierzu mal ein Beispiel, damit es vielleicht besser verständlich ist.
Arbeitnehmer A ist Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse. Er ist erstmals wegen eines Herzleidens für 20 Wochen Arbeitsunfähig. Die ersten 6 Wochen leistet der Arbeitgeber Entgeltfortzahlung, anschließend erhält er 14 Wochen Entgeltfortzahlung. Nach einem Jahr erkrankt der Arbeitnehmer erneut arbeitsunfähig an seinem Herzleiden (selbe Erkrankung). Er hat nun nur noch einen Anspruch au 58 Wochen Krankengeld, da er bereits 20 Wochen verbraucht hat, obwohl er effektiv nur 14 Wochen Krankengeld bezogen hat. Die ersten 6 Wochen zahlt der Arbeitgeber wieder die Entgeltfortzahlung, so dass der Arbeitnehmer dann noch einen Anspruch auf 52 Wochen Krankengeld hat.

Wie Sie Ihren Widerspruch begründen können, kann ich natürlich nicht sagen. Zum einen kenne ich Ihren Fall nicht, zum anderen ist hier eine konkrete Rechtsberatung untersagt.

[BHD]

Hallo vikingz,
hallo Stefanie145,

erstmals danke für Ihre Antworten.

Da ist mir neu, dass man 78 Wochen auf die gleiche Krankheit krankgeschrieben worden sein muss. Darüber hat mich die Krankenkasse nicht informiert.

Die Krankenkasse zählt ab den 28.6.04:

28.6.04-31.7.04 = 6 Wochen = Gehaltsbezug, kein Krankengeldbezug - eine orthopäd. Erkrankung -,

16.8.04-26.9.04 = 6 Wochen = Gehaltsbezug, kein Krankengeldbezug - erstmals Rheumatismus-Erkrankung „M79.09“ -,

31.1.05-30.4.05 = 13 Wochen Krankengeldbezug - - eine orthopäd. Erkrankung u. Diabetes II,

01.9.05-30.9.05 = 4 Wochen u. 2 Tage im ALGI-Bezug, kein Krankengeldbezug – erstmals Fibromyalgie-Diagnose „M79.79“ (und wird mit Rheumatismus „M79.09“ als artverwandte Erkrankung gesehen) sowie Diabetes II und Herzerkrankung“R00.0“,

02.11.-13.12.05 im ALGI-Bezug, kein Krankengeldbezug –„Fibromyalgie „M79.79“,

14.12.05 bis heute - Krankenbezug wegen „Fibromyalgie „M79.79“ laut Gutachten des medizinischen Dienstes meiner Stadt. Dieses Gutachten v. 04/2006 lautet: („M79.79“ – Die Patientin ist weiterhin arbeitsunfähig. Die Dauer ist nicht absehbar. Die Erwerbsfähigkeit ist erheblich gefährdet, die Voraussetzung des § 51.1 SGB V liegen vor. Es ist noch mit einer längeren Zeit der Arbeitsunfähigkeit zu rechnen. Eine Therapie ist einzuleiten).

Meine Fragen sind nun folgende:
Ist Rheumatismus „M79.09“ mit Fibromyalgie „M79. 79“ als artverwandte Erkrankung anzusehen und aufzurechnen und muss ich erst das Ende der Therapie und dessen Erfolg abwarten oder kann ich sofort selbstständig einen Rentenantrag auf Erwerbsunfähigkeit stellen? Hätte dieser Aussicht auf Erfolg? Mein Facharzt überlässt mir die Entscheidung, würde aber eine Erwerbsunfähigkeit befürworten.

Bin 57 Jahre alt und habe noch 4 Wochen ALGI-Anspruch.

Helfen diese Auskünfte weiter?

Mit freundlichen Grüssen
BHD

[Stefanie145]

Ich persönlich kenne es so, dass in der Regel der behandelnde Arzt entscheidet, welche Vorerkrankung angerechnet wird und welche nicht. Denn in der Regel schickt die Krankenkasse dem Arzt einen Fragebogen, ob es sich jeweils um die selbe Krankheit handelt oder nicht.
Nur an Hand der Diagnosen kann ich zumindest nicht entscheiden, ob es sich um die selbe Krankheit geht. Dies geht nur in der Theorie, bei Klausuraufgaben etc.