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Verfasst am: 27.06.06, 18:39 Titel: KHT: Reha vs. Anschlußheilbehandlung
Hallo
nehmen wir mal folgenden fall an:
herr A muß aufgrund einer herzoperation ins krankenhaus für 7 tage. anschließend wird zwecks "anschlußheilbehandlung" für 14 tage in eine andere klinik verlegt. er bekommt hier eine bescheinigung über "stationären aufenthalt" für 14 tage.
herr A hat eine krankentagegeldversicherung. er schickt nach der entlassung seine unterlagen an die nixzahlia-versicherung. diese lehnt die erstattung für kranenhaustagegeld der "anschlußheilbehandlung" ab, mit der begründung, daß es für rehabilitation kein KHT gibt.
das es für reha kein kht gibt, wußte herr A auch schon, aber er ist der meinung, daß es sich hier auch nicht um eine reha, sondern um einen "ganz normalen" krankenhausaufenthalt handelt.
was ist konkret der unterschied zwischen rehabilitation und "anschlußheilbehandlung", wenn es denn einen gibt?
wie kann man entweder herrn A klar machen, daß er hier nichts zu erwarten hat, oder der nixzahlia-versicherung erklären, daß hier doch versicherungschutz besteht?
danke für alle meinungen _________________ Dies ist ein Text, der an jeden Beitrag von Ihnen angehängt werden kann. Es besteht eine Limit von 255 Buchstaben.
Verfasst am: 27.06.06, 19:29 Titel: Re: KHT: Reha vs. Anschlußheilbehandlung
talla hat folgendes geschrieben::
was ist konkret der unterschied zwischen rehabilitation und "anschlußheilbehandlung", wenn es denn einen gibt?
Bei der gesetzlichen Krankenversicherung kann jederzeit eine Rehabilitation nach § 40 SGB V beantragt werden. Sofern die Rehabilitation direkt im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt (Beginn spätestens 14 Tage nach dem Krankenhausaufenthalt), wird diese Anschlussheilbehandlung genannt.
Bei der Anschlussheilbehandlung muss jedoch ein Zusammenhang zwischen Krankenhausaufenthalt und Reha existieren (Beinbruch und Reha auf Grund des Bruches). Wenn zum Beispiel jemand wegen dem Entfernen der Mandeln im Krankenhaus war und anschließend innerhalb einer Woche in eine Reha auf Grund eines Bandscheibenvorfalls geht, handelt es sich nicht um eine Anschlussheilbehandlung.
jaaaa, das ist ein wirkliches Problem und ein wirklich komplexes Thema.
Ich versuche es mal zu erklären:
"Rehabilitation" ist eigentlich kein feststehender medizinischer Begriff, sondern er kann für vieles verwendet werden. Reha heißt einfach nur "Wiederherstellung des ursprünglichen Zustandes"
Eine Anschlußheilbehandlung (AHB) wird im Sinne einer privaten Krankenversicherung bei bestimmten Diagnosen durchgeführt und auch bezahlt. Dazu zählt zum Beispiel die Operation bzw. Implantation eines (künstlichen) Gelenkes, Herzinfarkt, Oberschenkelhalsbruch. Auch sollte eine Anschlußheilbehandlung binnen 14 Tage nach Ende des Akutaufenthaltes angetreten werden (bei bestimmten Diagnosen gilt diese Frist nicht, weil es bei manchen Erkrankungen medizinisch keinen Sinn macht, daß die AHB direkt im Anschluß angetreten wird). Dabei wird unterstellt, daß der Patient ausschließlich unter stationären Bedingungen weiterbehandelt werden kann. Auch muß die während der gesamten AHB die Rehabilitation der erlittenden Schädigung im Vordergrund stehen (zum Beispiel intensive KG, Ergotherapie etc.) und nicht etwa die reine Erholung von der Operation.
In den AVB ist der Leistungsausschluß wie folgt formuliert
Zitat:
Keine Leistungspflicht besteht für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht
Aber Es gibt ein BGH-Urteil (aus den 80er Jahren), welches besagt, daß der Versicherer nicht allein aus dem Grund, daß der Kostenträger ein gesetzlicher Rehabilitationsträger (Deutsche Rentenversicherung Bund; früher BfA bzw. LVA) ablehnen darf
Eigentlich muß der Versicherer prüfen, ob die AHB den Charakter einer Kur- bzw. Sanatoriumsmaßnahme hatte oder ob hier eine krankenhausmäßige Behandlung vorlag.
Wäre es möglich, wenn du den Wortlaut der Ablehnung hier vielleicht mal genau schreibst? Wer war denn Kostenträger dieser Maßnahme? Und warum dauerte die Anschlußheilbehandlung nur 14 Tage (obligatorisch sind nämlich drei Wochen). Ach ja, schau bitte mal unter www.pkv-krankenhauswelt.de nach und sag mir, welche MB/KK-Einstufung diese AHB-Klinik hat (ich bin mir jetzt nicht sicher, ob der Name des Krankenhauses hier genannt werden darf; sonst würd ich selbst nachschauen )
So, ich hoffe, ich konnte es ein wenig verständlich machen. Wenn nicht, bitte nachfragen _________________ Laienmeinung
Wer mir glaubt, ist selber Schuld
der wortlaut war ziemlich genau so, wie das zitat von dir...wer kostenträger ist, weiß ich nicht, die KK behauptet jedenfalls das es ein gesetzlicher kostenträger sei.
was sind denn dann die voraussetzungen, oder woran macht man fest ob es sich um eine rehamaßnahme oder um eine krankenhausmäßige behandlung handelt?
herr A ist schon seit jahren schwer herzkrank, er hat nun bei dieser OP drei bypässe und andere "kleinigkeiten" bekommen. er hatte dann in der anschlußheilbehandlung diverse anwendungen, EKG, bewegungstherapien, usw.
MB/KK einstufung hat die zweite klinik 02B, also "gemischtes". vorher war er in der direkt nebenan gelegenen herz- und gefäßklinik in bad neustadt, die hat scheinbar kein MB/KK-kennzeichen...?
ach ja, da es ja nur ein fiktiver fall ist, hab ich mal 14 tage angenommen. es könnten auch 16 gewesen sein. herr A hat dort die erfahrung gemacht, das rentner dort oftmals 1 bis 2 wochen früher entlassen werden als arbeitnehmer. und da er eu-rentner ist, hat man ihn auch früher entlassen. _________________ Dies ist ein Text, der an jeden Beitrag von Ihnen angehängt werden kann. Es besteht eine Limit von 255 Buchstaben.
Da die Person A Rentner ist, hat auf jeden Fall die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten übernommen (Deutsche Rentenversicherung Bund leistet nur, wenn die Versicherten sich noch im berufsfähigen Alter befinden; Ausnahme ist Krebs, dort wird auch im Rentenalter geleistet).
Eine krankenhausmäßige Behandlung macht man daran fest, daß die Linderung der Beschwerden ausschließlich unter stationären Bedingungen stattfinden konnte. Auch ist entscheidend, ob es sich um eine typische AHB-Diagnose gehandelt hat. Ein dreifacher Bypass gehört m.E. dazu. Auch ist entscheidet, welche Therapiemaßnahmen er dort erhalten hat.
Bei einer kurmäßige Behandlung wird der Patient in seiner Gesundheit gestärkt, die "Erholung" (auch von einer Operation) und roborierende Maßnahmen stehen im Vordergrund.
Tja, es ist immer schwierig, solche Fälle zu prüfen. Meistens läuft es auf eine Einzelfallprüfung hinaus, wobei noch andere Faktoren (Alter, Vorerkrankungen) eine Rolle spielen. Aber ich mutmaße auch, daß jede PKV in solchen Dingen anders entscheidet.
Aber um mal zu deinem Fall zurückzukommen: Wenn die Versicherung nach diesem Wortlaut abgelehnt hat, kann das sich ja auf zwei Sachen beziehen. Entweder sie lehnt ab, weil es eine Kurbehandlung war oder weil es eine Rehamaßnahme eines gesetzlichen Rehaträgers war. Ersteres ist es m.E. nicht, da es sich um eine klare AHB-Indikation gehandelt hat (wäre der VN vollversichert, hätte der VR auch die Kosten dafür tragen müssen!).
Ich würde den Sachbearbeiter mal mit dem BGH-Urteil Urteil konfrontieren. Die PKV darf nicht allein deswegen die Kostenübernahme ablehnen.
Wenn es sich um eine "02B"-Klinik gehandelt hat...hat der VN denn vorher eine schriftliche Kostenzusage erhalten? _________________ Laienmeinung
Wer mir glaubt, ist selber Schuld
kostenzusage hat er nur telefonsich erhalten. davon weiß man jetzt nichts mehr...wobei ich auch nicht weiß, was genau besprochen wurde. ist ja immer so ne frage...
nunja, herr A wird sich nochmal an seine versicherung wenden um ne genaue begründung zu erhalten, bzw. zu erfahren, woraus der VR die kenntnis nimmt, daß es sich um eine reha handeln soll. vermutlich wird man einfach mal von einer reha ausgeangen sein, weil auf der bescheinigung im briefkopf "Rehaklinik..." steht. als 02B klinik machen die ja aber nicht nur reha...
je nach antwort wird er sich dann nochmal mit der klinik in verbindung setzen, um dort nochmal eine genauere bestätigung zu erhalten. oder die gewissheit, daß es doch ne reha war...
vielen dank erstmal _________________ Dies ist ein Text, der an jeden Beitrag von Ihnen angehängt werden kann. Es besteht eine Limit von 255 Buchstaben.
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