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Verfasst am: 27.08.05, 11:45 Titel: PKV will AHB nicht zahlen?!
Ein Beamter bekommt nach während eines stationären Aufenthats eine AHB ärztlich verordnet. Die Sozialarbeiterin des KH spricht mit der Beihilfe und der Versicherung und bestätigt, alles wäre genehmigt. Der Beamte spricht mit dem Arzt, der seine Diagnose und Begründung der Kasse zukommen lassen muß. Er versichert bis zum letzten Tag des stationären Aufenthalts, mit der Kasse gesprochen und das Schriftstück längst an die Kasse geschickt zu haben. Die Beihilfe des Beamten genehmigt die AHB binnen einer Woche. Von der Kasse bekommt und hörte der Beamte NICHTS. Bereits einen Tag vor dem stationären Aufenthalt hat der Beamte mit einem Versicherungsbeauftragten seiner Kasse gesprochen. Dieser versichert immer wieder, der Beamte hätte eine private Krankenvollversicherung abgeschlossen, in der alle Leistungen enthalten seien. Er bräuche sich um nichts zu kümmern.
Da am Tag der Entlassung immer noch keine Rückmeldung der Kasse da ist, ruft der Beamte vom KH aus bei der Kasse an. Die Sachbearbeitern im Dienstleistungszentrum fällt aus allen Wolken, weil ihr bis dato nicht bekannt ist, daß der Beamte eine AHB braucht!
Sie drängt darauf, daß der Beamte am selben Tag noch den ärztlichen Befund (Diagnose und Begründung der AHB) an die Kasse faxt.
Leider teilt die Dame dem Beamten eine falsche Faxnummer mit.
Als der Beamte nach mehreren weiteren Telefonaten endlich die richtige
Faxnummer hat, drängt sie den behandelnden Arzt erneut, endlich das nötige Dokument an die Kasse zu faxen.
Er erledigt dies endlich an einem Freitag gegen Mittag. (Antrtt der AHB am folgenden Mittwoch).
Dabei beantragt er eine "Anschlußreha", obwohl ihm der Beamte X-Mal zu verstehen gegeben hat, daß die Versicherung auf den Terminus "Anschlußheilbehandlung" besteht.
Die Versicherung lehnt die Übernahme der Kosten (um die € 4000) ab mit folgenden Begründungen:
- wir sind nicht fristgerecht informiert worden und konnten den Antrag deshalb nicht bearbeiten
- der Arzt hat eine Reha beantragt, die der Versicherungsvertrag ausschließt
- die AHB ist medizinisch nicht notwendig
- die gewählte Klinik für die AHB impliziert keinen stationären Aufenthalt.
Die beiden letzten Punkte wurden dem Beamten gegenüber inzwischen schriftlich von der Versicherung revidiert.
Die beiden oberen Punkte sind strittig.
Wie sieht die Rechtslage für den Beamten aus?
Hat er falsch gehandelt, weil er sich auf den Arzt und den Beauftragten der Versicherung sowie auf die Sozialarbeiterin verlassen hat?
Kann der Beamte überhaupt etwas dafür, wenn der Arzt das Fax nach mehrmaliger Auffoderung einfach nicht abschickt und dann auch noch eigenmächtig eine "Anschlußreha" beantragt (Dieser Terminus existiert meines Wissens nach gar nciht- entweder REHA oder AHB, oder?)?
Leider schreiben Sie nicht, bei welcher Krankenversicherung ein Quotentarif besteht und nennen nicht die Klauseln der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB).
Aber grundsätzlich:
ich glaube nicht, daß die Versicherung sich rein an den Worten "Reha" aufhängt. Reha ist kein eindeutig definierter medizinischer Begriff. Reha heißt einfach nur "Wiederherstellung des ursprünglichen Zustandes". Sie können x-mal der Versicherung beteuern, daß es sich um eine AHB handelt, eine Leistungspflicht ergibt sich daraus noch nicht.
Es muß immer die medizinische Notwendigkeit im Einzelfall anhand der ärztlichen Berichte geprüft werden. Wenn ein Arzt die AHB für notwendig hält, heißt das noch lange nicht, daß die PKV die medizinische Notwendigkeit für gegeben sieht. Grundsätzlich ist eine stationäre Behandlung nur dann notwendig, wenn sie nicht im ambulanten Rahmen gleich gut durchgeführt werden kann. Leider befürworten immer noch viele Ärzte medizinisch nicht notwendige Behandlungen. Auch werden Behandlungen in den sogenannten "gemischten Anstalten" leider unnötig in die Länge gezogen.
Paragraph 4(5) der AVB ist schon wichtig, geprüft wurde in Ihrem Fall trotzdem. Der Paragraph muß nur der Vollständigkeit halber genannt werden.
Sie schreiben, der Beamte hätte die medizinische Notwendigkeit belegt. Hat der Beamte diesbezüglich schon Nachricht erhalten?
Grundsätzlich ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, seinen vertraglichen Pflichten nachzukommen, also auch das zur Verfügung stellen der notwendigen Belege zur Prüfung. Allerdings ist der Beamte eingeschränkt durch den stationären Aufenthalt und das Krankenhaus ist angehalten, alle Formalitäten zu erledigen.
Wie die genaue rechtliche Lage zwischen dem Beamten und dem Krankenhaus bzw. Arzt aussieht, kann ich nicht sagen.
Mein Tip: Wenn ein stationärer Aufenthalt mit AHB geplant ist (i.d.R. weiß man das schon vorher, daß nach dem Akutaufenthalt eine AHB geplant ist), sofort Kontakt mit der Versicherung aufnehmen. In fast jedem Krankenhaus gibt es einen sogenannten "Sozialdienst", der die Kostenübernahme für die AHB mit der Versicherung/Beihilfe regelt. Meine Erfahrung: Es geht fast immer was schief, wenn der Arzt die Kostenübernahme für die AHB selbst in die Hand nimmt, da es bei Rückfragen ziemlich müßig ist, die notwendigen Informationen zu bekommen.
Nochmal: Nicht jede AHB, die ärztlich verordnet wird, ist medizinisch notwendig. Selbst bei einem Bandscheibenvorfall (nur ein Beispiel) kann man nicht automatisch eine medizinische Notwendigkeit voraussetzen. Da kommt es auch auf die genauen Befunde und Beschwerden an.
Die PKV hat die medizinische Notwendigkeit durch den Arztbericht AHB-Arztes anerkannt. Der Arzt schrieb was von Epikrise und daß sie dem Beamten nicht helfen konnten, weil sein Zustand sich so verschlimmerte, daß vermutlich eine OP notwendig sei.
Die PKV schrieb " ...die AHB ist sogar medizinisch mehr als notwendig gewesen...."
Der §5 wurde dem Beamten bei Versicherungsabschluß nicht vorgelegt. Auch in den schriftlichen Unterlagen der Versicherung, die er nach Vertragsabschluß erhalten hat, ist diese Klausel nicht vorhanden.
Der Beamte konnte im KH fast nicht mehr laufen, mußte superstarke Medikamente einnehmen, hatte Schmerzen und sollte Bettruhe einhalten.
Gleichzeitig sollte er an die Versicherung Faxe verschicken, Telefonate führen usw.
Das ist also ihrer Meinung nach rechtens?
Zitat:
"Grundsätzlich ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, seinen vertraglichen Pflichten nachzukommen, also auch das zur Verfügung stellen der notwendigen Belege zur Prüfung. Allerdings ist der Beamte eingeschränkt durch den stationären Aufenthalt und das Krankenhaus ist angehalten, alle Formalitäten zu erledigen. "
Zählt der Versicherungsagent, der offenkundig falsch beraten und auf eine schriftliche Bitte um Stellungnahme nicht mehr reagiert hat, nicht?
Der "Sozialdienst" hat die Sache mit der AHB ja in die Hand genommen. Gemeinsam mit dem Arzt. Leider erfolglos.
Zitat:
"........ In fast jedem Krankenhaus gibt es einen sogenannten "Sozialdienst", der die Kostenübernahme für die AHB mit der Versicherung/Beihilfe regelt. "
Natürlich wird der Beamte bei der nächsten AHB alles selbst in die Hand nehmen.
Es bleibt also noch dieser 1 Punkt:
"Wir sind nicht fristgerecht informiert worden und konnten den Antrag deshalb nicht bearbeiten " .
??? Die PKV hat in ihren Bedingungen eine Klausel, daß sie rechtzeitig
Bescheid bekommen muß, um eine AHB zu genehmigen.
Was ist rechtzeitig? Die PKV meinte, sie bräuchten mindestens 1 Woche dafür.
Aber wie gesagt, in den Vertragsbedingungen steht einfach nur rechtzeitig...?
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