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A ist seit vielen Jahren bei der privaten Verischerung P versichert. Vor 4 Jahren brach eine unheilbare chronische Hautkrankheit bei A aus. A zeiht 2 Jahre lang von einem niedergelassenen Hautarzt zum anderen ohne daß eine Verbesserung eintritt, im Gegenteil. Vor zwei Jahren wird A auf eine Spezialklinik S aufmerksam. S ist eingestuft als "gemischte Krankenanstalt", also muß P vorab die Behandlung genehmigen. P tut das und die Behandlung ist ein voller Erfolg, A ist fast 6 Monate symptom-frei. Als A vor einem Jahr (also ein Jahr nach dem ersten Aufenthalt in S) wieder einen Antrag bei P stellt, erhält A die Antwort die "ambulanten Mittel wären nicht ausgereizt" worden. Nach längerem Schriftverkehr (auch mit dem behandelnden Arzt B aus S), stimmt P doch noch in letzter Sekunde zu.
Inzwischen hat sich die Krankheit ausgebreitet und betrifft außer den Händen auch die Füsse. A will wieder in S, aber P weigert sich. Wieder Briefwechsel. B stellt ein Gutachten. P stellt auf stur und behauptet, "die ambulanten Mittel würden ausreichen, eine stationäre Behandlung ist nicht nötig". Einsicht in das fachärztliche Gutachten der Ärzte von P wurde verweigert, weil es so ein Gutachten angeblich nicht gibt und der Sachbearbeiter bei P "aufgrund seines Sachverstandes geurteilt" habe. Auskunft über die Qualifikation ihrer Fachärzte verweigert P auch.
Welche Möglichkeiten hat A nun ? Muß P nicht seine Ablehnung besser begründen ? Reicht ein "ambulant reicht aus" von einem Sachbearbeiter, um ein mehrseitiges Gutachten eines renomierten Prof. (der auch in der Forschung tätig ist) "wegzuwischen" ? Wie kann der Sachbearbeiter so qualifiziert sein ? Muß P A nicht Einsicht in die Entscheidungsprozesse geben ?
Das ist ein klassischer Fall für den Versicherungsombudsmann, an den sich der Versicherte in so einem Fall wenden sollte. Das Schlichtungsverfahren ist für A kostenlos, die Versicherung ist an den Schlichterspruch gebunden (A nicht, er kann bei Nichtgefallen des Schlichterspruches immer noch gegen seine Versicherung klagen) und die Verjährung ist während der Zeit des Schlichtungsverfahrens gehemmt.
Der Versicherungsombudsmann auf versicherungsombudsmann.de erklärt sich selbst in dem Fall alerdings für nicht zuständig:
Zitat:
Der Versicherungsombudsmann kann bei Beschwerden zu Hausrat- und Gebäudeversicherungen ebenso helfen wie bei Haftpflicht- und Rechtsschutzversicherungen. Auch die Unfall-, Lebens-, Renten- und Berufsunfähigkeitsversicherungen gehören zu seinem Aufgabenbereich, die Krankenversicherungen allerdings nicht.
Gibt es Ombudsmänner speziell für Krankenversicherungen ?
Hmmm, es kommt ja auch immer darauf an, was A in der Zwischenzeit ambulant gemacht hat.
Eine stationäre Behandlung ist immer nur dann notwendig, wenn die ambulanten Maßnahmen nicht zum Erfolg geführt haben, oder wenn eine ständige ärztliche Überwachung notwendig ist.
Ich nehme mal an, A leidet unter Psoriasis und wollte in eine Hautklinik, die darauf spezialisiert ist.
Allein das Argument, daß die Behandlung in den letzten Jahren etwas gebracht hat, begründet nicht die Notwendigkeit für eine weitere stationäre Behandlung. In einer solchen Klinik werden engmaschig medizinische Bäder, Salbenverbände etc. gemacht. Sowas ist grundsätzlich auch ambulant möglich.
Eine Versicherung ist nur zum Rausgeben von Gutachten verpflichtet. Und zwar auch nur auf Verlangen an einem vom Versicherungsnehmer bekannten Arzt. =>Paragraph 178 m VVG
Wenn der Gesellschaftsarzt der Versicherung die medizinische Notwendigkeit geprüft hat, fällt dies unter interne Arbeitsunterlagen, die nicht herausgegeben werden müssen. Extern angeforderte Gutachten können vom VN angefordert werden
Hmmm.... "grundsätzlich ambulant möglich" - naja, wenn der Arzt ins Haus kommt vielleicht. Oder ein Chauffeur zu Verfügung steht Wenn fasr bei jeder Berührung die Haut aufreißt, ist ein tägliches Fahren zum Arzt ernsthaft zumutbar ?
Der Vorteil einer stationären Behandlung in der Spezialklinik ist ja gerade, daß sich die Haut erholen kann... außerdem war A in den letzten Jahren bei allen Hautärzten in 50km Umkreis und auch mehrfach ambulant in der Uniklinik, ohne daß es irgendwas "gebracht" hat. Außer der Spezialklinik konnte niemand mit dem Krankheitsbild etwas anfangen. Muß man dieses Spiel wirklich vor jedem Klinikaufenthalt wiederholen ?
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Wenn fasr bei jeder Berührung die Haut aufreißt, ist ein tägliches Fahren zum Arzt ernsthaft zumutbar ?