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[Simply]

Hallo - mich interessiert ein Thema zur Privaten Krankenversicherung bzw. der Kostenübernahme. Bei der GKV gibt's ja Positionen, die nicht bezahlt werden. Wie sieht das bei der PKV aus? Gibt's da "Schlupfwinkel"? Meine Frage mache ich an einem Fallbeispiel fest:

Der PKV-Patient P hat die schriftliche Zusage seiner Privaten Krankenversicherung V, dass die Kosten für die Behandlung laut HKP und Verischerungsvertrag (z.B. 50% bei Zahnersatz) übernommen werden. Die Behandlung wird durchgeführt, die Rechnung erstellt und bei V eingereicht.

Kann V die Zahlung der Rechnung verweigern? Wenn ja, welche Gründe können hier in Frage kommen?

Und welche Möglichkeiten hat P, nicht auf seinen Kosten sitzen zu bleiben?

Was hätte P im Vorfeld anders machen müssen?

Vielen Dank für eine Antwort!

[Melle]

Hallo

also eigentlich hat A grundsätzlich nach einer schriftlichen Kostenzusage das Recht auf Zahlung im tarifllichen Umfang. Aber es kommt natürlich auch immer auf die Formulierungen an. "Tariflicher Umfang" ist ein weit deeeeeeehnbarer Begriff

Ich mache das auch mal an einem Beispiel fest:
Bei einem HKP kann man vorher nur schätzen, welche Kosten anfallen. Und der Zahnarzt kann auch nur schätzen, welche Positionen er zu welchem Schwierigkeitsgrad (erhöhter Steigerungssatz) ansetzen wird. Ob diese bei der Behandlung wirklich erforderlich waren, lässt sich erst im Nachhinein feststellen, wenn die Behandlung erfolgt ist.

Auch gibt es Ziffern, die nebeneinander nicht berechnungsfähig sind oder nur im bestimmten Umfang abrechenbar sind. Da ist zum Bleistift die Ziffer 203 GOZ zu nennen (Besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten (z.B. Separieren, Beseitigen störenden Zahnfleisches, Stillung einer übermäßigen Papiellenblutung) je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich)

Ob der Zahnarzt sich für verschiedene Maßnahmen an einer Kieferhälfte mehrmals die Ziffer 203 abrechnet, kann man erst anhand der Rechnung feststellen und daran, was tatsächlich durchgeführt wurde.

Weiterhin kann es passieren, dass der Zahnarzt bei der Schätzung der Material- und Laborkosten keine Spezifierung genannt hat. Wenn dann die tatsächliche Rechnung vom Zahntechniklabor kommt und darauf dann nicht medizinisch notwendige Maßnahmen aufgeführt sind (z.B. kosmetisch-ästhetische Leistungen), dann kann die PKV immer noch die Leistung verweigern.

Auch hat die PKV grundsätzlich die Möglichkeit, gegebene Kostenzusagen zu annulieren. Dies stützt sich m.E. auf Paragraph 119 BGB Anfechtung wegen Irrtums, wobei dies natürlich vom Einzelfall abhängt. Wenn der Sachbearbeiter schon bei Prüfung der Kostenzusage hätte erkennen müssen, dass diese oder jene Leistung nicht erstattet werden muss, dann hätte er es schon in der Kostenzusage vermerken müssen.

Andere, eher unwahrscheinliche Möglichkeiten sind, dass eine Zahlung mit einem Beitragsrückstand verrechnet werden, wobei da natürlich keine Leistung abgelehnt wurde, sondern nur eine Aufrechnung erfolgte.

Es gibt sicherlich noch andere Möglichkeiten, die mir nicht einfallen. Wenn die Versicherung eine Leistung ablehnt, liefert sie ja auch immer eine Begründung mit, diese müsste dann im Einzelfall geprüft werden.
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Laienmeinung
Wer mir glaubt, ist selber Schuld

[Simply]

Wie sieht es aus, wenn die Begründung lauten würde "keine medizinische Notwendigkeit"?
Als Medizin- und Versicherungsvertragsrechtlaie geht der Patient P i.d.R. doch davon aus, dass eine durchgeführte Behandlung auch notwendig war.

Lassen wir den Bereich der eindeutig schönheitsschirurgischen Eingriffe mal bei Seite. "Unters Messer legen" tut sich sich doch keiner freiwillig. Hätte P irgendwo nachlesen können, was unter den Begriff "medizinische Notwendigkeit" fällt?